Трижды негативный рак молочной железы

Трижды негативный рак молочной железы — это агрессивный подтип рака, который чаще возникает в более молодом возрасте и отличается быстрым прогрессированием. В отличие от других форм рака груди, он не имеет рецепторов эстрогена, прогестерона и HER2, что ограничивает возможности стандартной гормональной и таргетной терапии.

Несмотря на серьёзность заболевания, в мире до сих пор практически не существует универсальных лечебных программ, специально разработанных для женщин с этим диагнозом.

Однако новые методы диагностики, основанные на геномных анализах, позволяют израильским онкологам внедрять персонализированные подходы к лечению. Благодаря этому удалось значительно улучшить результаты терапии при трижды негативном раке молочной железы.

Что такое трижды негативный рак молочной железы?

У 10–25 % женщин с раком молочной железы диагностируется особый подтип — трижды негативный рак (Triple Negative Breast Cancer, TNBC). Такое название он получил потому, что опухолевые клетки не экспрессируют три основных маркера, которые обычно используются для выбора терапии: рецепторы эстрогена (ER), прогестерона (PR) и HER2.

Этот подтип обладает рядом уникальных особенностей: он чаще развивается в молодом возрасте, отличается более агрессивным течением и, в ряде случаев, может быть устойчив к традиционным методам лечения, которые эффективны при других формах рака молочной железы.

Несмотря на общие характеристики, трижды негативный рак — не единое заболевание. На сегодняшний день специалисты выделяют как минимум семь молекулярных подтипов TNBC, каждый из которых имеет свои особенности и требует иного подхода к лечению.

Ранее, несмотря на эти различия, лечение всех пациенток с TNBC практически не отличалось и подбиралось по единым стандартам. Однако сегодня технологии геномного анализа позволяют приблизиться к новому этапу — персонализированному лечению. Это означает, что каждая женщина сможет получить индивидуально подобранную терапию, включая прогрессивную иммунотерапию, таргетные препараты и новейшие схемы химиотерапии, соответствующие именно её типу опухоли.

Задать Вопрос Директору Института РМЖ Получить Онлайн Консультацию 

Проф. Тамар Сафра — Заведующая отделением онкогинекологии и рака молочной железы, Медицинский центр Сураски (Ихилов). Консультация онлайн. 

Доктор Ноа Эфрат Бен Барух — Эксперт в области лечения рака молочной железы и мутаций HER2. Бывший Директор Института онкологии Медицинского центра Каплан в Реховоте

Проф. Ринат Ерушалми – Директор отделения онкологии груди в Центре Давидофф, больница Бейлинсон, медицинский центр им. Рабина.

⇒ Все Врачи по Раку Груди

Биологическая основа трижды негативного рака молочной железы

Как уже упоминалось, трижды негативный рак молочной железы получил своё название потому, что опухолевые клетки не экспрессируют три ключевых рецептора: рецепторы эстрогенов (ER), рецепторы прогестерона (PR) и рецепторы HER2/Neu. Отрицательный статус этих маркеров обычно определяется с помощью иммуногистохимического исследования (IHC) и/или FISH, при этом менее 1% положительных клеток считается признаком отсутствия экспрессии.

Эти три рецептора играют важную роль в развитии и прогрессировании большинства форм рака молочной железы, и их наличие позволяет применять эффективные таргетные гормональные и биологические терапии. Однако при трижды негативной форме эти рецепторы не участвуют в росте и поддержании опухоли, поэтому стандартные методы лечения, нацеленные на эти маркеры, оказываются неэффективными.

Хотя точные причины возникновения рака молочной железы, как и других видов рака, пока неизвестны, установлено, что мутация гена BRCA1 примерно в три раза чаще встречается у пациенток с трижды негативным раком. В связи с этим онкологические сообщества рекомендуют проводить тестирование на мутации BRCA всем пациенткам с этим типом рака в возрасте до 60 лет. Обнаружение мутации может свидетельствовать о повышенном риске развития рака у ближайших родственников пациентки.

Выживаемость и прогноз при трижды негативном раке молочной железы

Благодаря современным методам диагностики большинство случаев рака молочной железы выявляются на ранней стадии, что обеспечивает высокую выживаемость. Так, около 99% женщин с опухолью, ограниченной областью груди, живут более 5 лет после постановки диагноза, а примерно 83% — более 10 лет. Даже при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летняя выживаемость остаётся высокой — около 85%.

Однако в отношении трижды негативного рака молочной железы такие оптимистичные показатели применимы не всегда. Этот подтип считается более агрессивным, чем другие формы заболевания. Он чаще встречается у молодых женщин, отличается большим размером опухоли на момент постановки диагноза и более частым поражением лимфатических узлов.

Десятилетнее исследование, проведённое в Канаде с участием около 1600 пациенток, показало, что у женщин с трижды негативным раком риск рецидива в течение 5 лет после диагноза был почти в два раза выше, чем у пациенток с другими формами рака молочной железы. Однако важно отметить, что этот риск достигает пика в течение первых 1–3 лет после постановки диагноза. После этого периода вероятность рецидива становится сопоставимой с таковой у других пациенток. Таким образом, ранняя диагностика остаётся ключевым фактором успешного лечения.

Важно помнить, что эти данные являются средними для больших групп пациентов, и что риск каждой пациентки зависит от многих факторов, включая размер опухоли, количество пораженных лимфатических узлов и другие характеристики.

Что важно знать о лечении трижды негативного рака молочной железы

Как уже говорилось, трижды негативный рак молочной железы отличается тем, что опухолевые клетки не содержат рецепторов к эстрогену, прогестерону и HER2. Это значит, что лекарства, нацеленные на эти рецепторы, которые часто эффективно применяются при других формах рака молочной железы, здесь, к сожалению, не работают.

Например, такие препараты, как Аромазин, Аримидекс и Фемара, относятся к группе так называемых ингибиторов ароматазы. Они помогают останавливать выработку гормона эстрогена, который может стимулировать рост опухоли. Но поскольку трижды негативная опухоль не зависит от эстрогена, эти препараты оказываются неэффективными. Аналогично, Герцептин (трастузумаб), который используется для лечения опухолей с высоким уровнем HER2, также не помогает при этом типе рака, так как HER2-рецепторы в таких опухолях отсутствуют.

Тем не менее, в остальном лечение трижды негативного рака молочной железы во многом похоже на терапию других его форм. Как правило, сначала проводится операция по удалению опухоли, а затем — лучевая терапия и химиотерапия. Причём в некоторых случаях химиотерапию могут назначить ещё до операции, чтобы уменьшить размер опухоли и повысить эффективность хирургического вмешательства.

Если размер опухоли превышает 0,5 см или есть поражённые лимфатические узлы, пациентке, как правило, рекомендуют послеоперационную (адъювантную) химиотерапию. Это связано с тем, что при трижды негативной форме риск рецидива выше, а гормональная или HER2-направленная терапия не может использоваться.

Крупный анализ, включавший данные от 6644 пациенток, подтвердил, что такая химиотерапия значительно снижает риск возврата болезни и смертность. Наиболее часто применяются препараты из групп антрациклинов и таксанов — они показали высокую эффективность в борьбе с трижды негативным раком в ряде клинических исследований.

Иммунотерапия и трижды негативный рак молочной железы

Несмотря на агрессивный характер заболевания, в последние годы значительно улучшились возможности лечения трижды негативного рака благодаря разработке новых подходов. В арсенал терапии вошли:

• Иммунотерапия: препараты, активирующие собственную иммунную систему организма (например, атезолизумаб и пембролизумаб), особенно эффективны при наличии экспрессии PD-L1. Их применение в сочетании с химиотерапией увеличивает общую выживаемость и снижает риск рецидива.
• Ингибиторы PARP (например, олапариб, талазопариб): особенно показаны пациенткам с мутациями BRCA1/2. Эти препараты блокируют восстановление ДНК в опухолевых клетках, приводя к их гибели.
• Новые схемы химиотерапии: препараты на основе антрациклинов, таксанов и платины показали высокую эффективность на ранних стадиях заболевания.
• Антитело-конъюгаты (например, сакитузумаб говитекан — Троделви) — это таргетные препараты, доставляющие химиотерапию прямо к опухолевым клеткам, снижая побочные эффекты и повышая эффективность лечения.

Современные клинические рекомендации всё чаще включают молекулярное профилирование опухоли, чтобы подобрать наиболее персонализированное и эффективное лечение для каждой пациентки. ⇒ Онкотесты на рак молочной железы в Израиле

Важно помнить, что приведённые данные являются усреднёнными показателями. Прогноз в каждом конкретном случае зависит от множества факторов — стадии заболевания, биологических характеристик опухоли, наличия мутаций и индивидуального ответа на терапию.

Геномное картирование и трижды негативный рак молочной железы

Современные методы геномного анализа позволяют глубже понять природу трижды негативного рака молочной железы и выявлять новые терапевтические мишени. Исследования последних лет показали, что в отличие от других подтипов рака молочной железы, трижды негативный рак часто сопровождается определёнными генетическими мутациями, которые могут быть использованы для персонализированного лечения.

В частности, были выявлены мутации в генах PTEN и PIK3CA, каждая из которых встречается примерно у 10% пациенток с трижды негативным подтипом. При этом в некоторых подтипах этого заболевания — например, в андроген-рецептор-положительном варианте или в базально-подобных опухолях — частота таких мутаций может достигать 50%. Это открывает перспективы для применения таргетной терапии, нацеленной на эти молекулярные изменения.

Среди новых направлений лечения:

• Ингибиторы PI3K/AKT/mTOR-пути: при наличии мутаций в PIK3CA или потере функции PTEN могут использоваться препараты, такие как алпелисиб или капивасертиб, которые блокируют рост опухоли, воздействуя на внутриклеточные сигнальные каскады.
• Иммунотерапия, комбинированная с молекулярным профилированием: пациенты с высокой мутационной нагрузкой опухоли (TMB) или нарушениями в системе репарации ДНК могут быть чувствительны к ингибиторам контрольных точек (PD-1/PD-L1).
• Андроген-депривационная терапия: при экспрессии андрогенных рецепторов (AR-позитивные трижды негативные опухоли) изучаются возможности применения антиандрогенов, таких как бикалутамид или энзалутамид.

Таким образом, геномное профилирование стало неотъемлемой частью оценки трижды негативного рака молочной железы. Оно позволяет врачам подобрать более точную, индивидуализированную схему лечения, а в ряде случаев — радикально изменить терапевтическую стратегию и улучшить прогноз.