Новые варианты лечения рака молочной железы с метастазами в мозге

Новые клинические данные свидетельствуют о том, что даже в случаях рака молочной железы с метастазами в мозг, пациенты живут намного дольше, благодаря современной улучшенной диагностике, новым начальным вариантам лечения и системным методам, а также сокращению объёма облучения головного мозга радиотерапией.

Метастазы в мозге диагностируются у 20-30% пациентов с РМЖ. Это заболевание часто сопровождается  ухудшением познавательной функции мозга и снижением эффекта от системного лечения. Через 12 месяцев только 20% таких пациентов остаются живы.

Хирургия и радиотерапия при метастазах РМЖ

При данном диагнозе обычно используются следующие виды лечения:

• Хирургия
• Радиотерапия всего головного мозга (WBRT)
• Стереотаксическая радиохирургия (SRS)

Их использование зависит от степени поражений центральной нервной системы (ЦНС),  локализации и классификации первичной опухоли.

Новые данные клинических исследований говорят, что общая выживаемость и  нейрокогнитивные функции при использования стереотаксической радиохирургии имеют преимущество перед облучением всего головного мозга. Также вместо классической WBRT в этом случае используется улучшенный метод HA-WBRT без облучения области гиппокампа вместе с терапией препаратом мемантин (memantine), курсом приема 6 месяцев.

Как хирурги — онкологи определяют методы лечения на основании предварительной оценки количества метастазов в головном мозге? Наличие 1-2 метастазов и близкое расположение к друг другу является показанием для хирургической операции. Если метастазы находятся в зонах мозга, критичных для функционирования систем организма, тогда осуществляют облучение злокачественных новообразований точно фокусированными дозами с помощью методов радиотерапии —  SRC и Кибернож (CyberKnife).

При количестве диагностированных метастазов в мозге до 10, радиологами-клиницистами используются подходы сериями по 2-3 раза — Кибернож и стереотаксическая терапия. При количестве новообразований больше 10-15 в разных участках мозга —  проводится облучение всего мозга или HA-WBRT.

Универсального подхода при лечении метастазов мозга РМЖ нет

Если выбирать наиболее эффективный из вариантов лечения для РМЖ, то здесь не существует одного подхода. Обычно это комбинация хирургического вмешательства, SRS, WBRT и/или системной терапии, которую подбирают согласно клинической картины заболевания и результатам предыдущего лечения.

Сегодня, между клиницистами активно обсуждается вопрос изменения системного лечения при метастазах в мозг, но без системной прогрессии заболевания. Химиотерапия при раке молочной железы не преодолевает гематоэнцефалический барьер, поэтому одним из вариантов лечения здесь становится иммунотерапия. И хотя обычно в клинические испытания не включают пациентов одновременно с солидными опухолями и метастазами в головном мозге, недавно были определены целевые агенты, которые могут принести таким пациентам реальную пользу.

Системная и биологическая терапия при разных видах РМЖ

Варианты терапии при метастазах в мозг, которые являются РЭ положительными и HER отрицательными:

• Гормональная терапия
• Ингибиторы ароматазы
• Фулвестрант с ингибитором CDK4 / 6 (например, абемакиклиб)

При вторичных метастазах в головном мозге и первичном  HER-позитивном раке молочной железы используют HER-ориентированную терапию в виде комбинации лекарств биологического лечения —  лапатиниб-капецитабин, которые сравнимы с эффективностью радиотерапии. Схожую эффективность и противоопухолевое действие также демонстрирует T-DM1 или Трастузумаб эмтанзин. 

В 2019 году на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии (ASCO) были представлены клинические результаты исследования комбинации противоопухолевых средств нератиниба с капецитабином, который используется у пациентов с HER-положительными метастазами молочной железы. Данная комбинация получает отклик в 50% и уже утверждена в рекомендациях к лечению Национальной комплексной онкологической сети (NCCN). Недостатком использования нератиниба является побочное действие в виде диарреи.

Также перспективной в этом случае является комбинация лекарств T-DM1 и нератиниб, которые сейчас проходят клиническую проверку в рамках исследования TBCRC 022.

У пациентов с трижды негативным РМЖ и метастазами в мозг используется системная терапии в виде комбинации атезолизумаба и наб-паклитаксела.

Химиотерапевтические препараты, которые включают в себя капецитабин, антрациклины и платиновые агенты, приводят к регрессии метастазов и применяются для системной терапии вторичных метастазов мозга при раке молочной железы.